Caro leitor ou cara leitora,
neste segundo texto do mês, trazemos a contribuição da médica psiquiatra brasileira Dra. Akemi Shiba. A Dra. Akemi tem sido incansável na luta para denunciar o impacto na saúde física e mental causado pelas intervenções nestes meninos e meninas. O texto é similar à palestra por ela proferida no Fórum Nacional sobre Violência Institucional Contra Crianças e Adolescentes de 2021 e você pode conferir o vídeo da palestra no canal de Youtube da dra., o “De bem com a vida”.
Aproveito para informar que, conforme avisamos no Instagram, o canal “Traduções de Gênero” está migrando seus vídeos para o nosso canal. Não deixe de conferir a primeira leva, que conta inclusive com um vídeo sobre Patrick Mitchell, um garoto de apenas 14 anos que, como era previsível nessa idade, mudou de ideia sobre ser uma “menina trans”. Patrick voltou a se reconhecer como um menino, mas com o constrangimento adicional de ser um menino com os “seios” fabricados pelos hormônios artificiais. Além dos vídeos novos, temos como outra boa notícia que a Câmara de Vereadores de Porto Alegre conseguiu proibir o uso de linguagem “neutra” (leia-se, negacionista de sexo) nas escolas do município. Ah, e provavelmente em junho teremos uma newsletter. São muitas notícias, boas e ruins, todos os dias e elas podem e devem constar de um boletim específico.
Finalmente, venho parabenizar, ainda que com um pequeno atraso, as mães pelo seu dia. Estamos aqui juntas na luta pela proteção dos nossos meninos e meninas e também dos espaços separados por sexo, direito de todas nós, meninas e mulheres.
Abraços e até a próxima,
Eugênia Rodrigues
Jornalista
Porta-voz da campanha No Corpo Certo
Panorama Geral das Questões de Gênero na Infância e Adolescência – Impacto na Saúde Física e Mental
Akemi Scarlet Shiba
*Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
*Psiquiatra de Adultos pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP)
*Psiquiatra da Infância e Adolescência pelo HCPA
*Psicoterapeuta de Orientação Analítica de Adultos – Centro de Estudos Luís Guedes (CELGUE) e Departamento de Psiquiatria UFRGS
*Psicoterapeuta de Orientação Analítica da Infância e Adolescência – CELGUE e Departamento de Psiquiatria UFRGS
*Psicoterapeuta EMDR de Adultos – Associação Brasileira de EMDR
*Psicoterapeuta EMDR da Infância e Adolescência – Associação Brasileira de EMDR
A questão de gênero é um tema em destaque na atualidade, mas pouco se conhece em profundidade seus aspectos psiquiátricos, médicos e legais. O leitor terá a oportunidade de ampliar a sua visão e o entendimento deste tema tão complexo a partir do espectro científico e jurídico. Em primeiro lugar vem o questionamento do porquê um número crescente de crianças e adolescentes está sofrendo tanto com a questão de gênero? Por que não estão aceitando o corpo que nasceram? Quais as causas para a dissociação entre seu gênero e sexo? Como podemos auxiliá-los e ampará-los nessa travessia cuja transição do mundo infantil para o mundo adulto engloba essencialmente a construção e consolidação da identidade. As respostas não são simples uma análise ampla dos múltiplos aspectos envolvidos que auxiliarão no melhor atendimento de cada caso com todas as suas peculiaridades.
A importância dos conceitos
A adolescência é um período de confusão, pois as estruturas físicas e mentais estão se reorganizando. As expansões cognitivas do neurodesenvolvimento em que algumas estruturas cerebrais estão em ritmo acelerado enquanto que outras estruturas são mais lentas como o lobo frontal. Este último é o responsável pelo juízo crítico, análise e julgamento, tomada de decisões, controle de impulsos, etc. Muitas mudanças trazem muitos questionamentos. A questão de gênero vem sendo “problematizada” na sociedade nas últimas décadas e se tornou mais um fator gerador de confusão já que pode colocar em dúvida questões gênero que antes não eram conflitantes. Há registros de mais de cem tipos de gêneros no site Tumblr comprovando a fragmentação deste conceito que corrobora para a “problematização” ao invés de solucionar a confusão. (55)
Muitos adolescentes podem ter dúvidas em relação a sua orientação sexual que diz respeito a sua atração sexual e afetiva por determinado sexo e acabam se confundindo com os conceitos .
Qual a diferença entre sexo e gênero?
A sexualidade humana é uma característica binária biológica objetiva. O par de cromossomas “XY” e “XX” são marcadores genéticos do sexo masculino e feminino, respectivamente. Existem duas alternativas na concepção. Na fusão das células primordiais o óvulo (cromossoma X) com o espermatozoide (cromossoma X ou Y) será gerado um indivíduo do sexo feminino (XX) ou masculino (XY). Na natureza, as células primordiais de um ser humano já definem se será um homem ou uma mulher.
A diferença no design de homem e da mulher é um fato em si e tem o claro objetivo natural de reprodução e preservação da espécie. É um princípio auto-evidente (1). As nossas caraterísticas corporais, inteligência, temperamento etc., são as expressões destes marcadores genéticos.
Além da diferenciação cromossômica, toda a estrutura física e cerebral desde o início do desenvolvimento fetal estará sob a influência dos hormônios masculinos ou femininos. As estruturas ósseas, musculares, cerebrais da mulher e do homem se desenvolverão de maneira específica para cada sexo. Os cérebros dos bebês são diferenciados já no período intrauterino. Trata-se de um determinante biológico. No feto do sexo masculino, a sua própria testosterona endógena secretada pelos testículos tem esse papel. Tal evento é promovido por um gene do cromossômicas Y. Os bebês do sexo feminino, é claro, carecem de testículos e, portanto, não têm seus cérebros masculinizados pela testosterona endógena (2,3).
Mas e o intersexo?
Cientificamente intersexo é a denominação de uma condição médica extremamente rara com incidência de 0,0006 na população geral segundo a Sociedade Norte Americana de Intersexo. O intersexo decorre de uma anomalia anatômica ou cromossômica em que não se pode definir unicamente se o indivíduo é do sexo masculino ou feminino. Exemplos desta condição: síndromes genéticas, anomalias anatômicas das genitálias como hermafroditismo etc. Pessoas que se identificam como “se sentindo do sexo oposto” ou “em algum lugar no meio” não compõem um terceiro sexo. Eles permanecem homens ou mulheres biológicos. Intersexo não se trata de um terceiro sexo e sim de uma condição médica extremamente rara (4).
Qual é o Conceito de Identidade de Gênero?
Identidade de gênero é a consciência, o senso de si mesmo como sendo homem ou mulher. É um conceito psicológico que se consolida por volta dos três anos. A criança percebe as diferenças anatômicas e comportamentais entre homem e mulher e os seus diferentes papéis na família e sociedade.
É um conceito derivado das diferenças biológicas entre o sexo feminino e sexo masculino. Tal conceito se origina da organização dos grupos humanos desde os primórdios em que a mulher por ter uma gestação longa e ter que cuidar da prole e dos idosos tinha um papel mais fixo no ambiente de moradia enquanto que os homens pela força física e não envolvimento direto com a criação da prole tinha a função de buscar o alimento para o grupo através da caça. (47)
Os papéis de gênero sofrem alterações ao longo do tempo, pois são influenciados pelos aspectos familiares, sociais, culturais e históricos de cada época.
Desenvolvimento saudável da puberdade e adolescência
Todo profissional que trabalha com a infância e adolescência deve conhecer as etapas do desenvolvimento físico e neuropsicológico normais para então determinar o que está disfuncional ou patológico do que é normal para determinada faixa etária.
A puberdade é uma fase do ciclo vital biológico humano que ocorre por volta dos 9-10 anos e abrange um conjunto de mudanças corporais causadas pelos hormônios. (5)
O organismo tem uma espécie de relógio determinado geneticamente que dá inicio às mudanças corporais rumo a maturação sexual com a liberação em cadeia de uma série de hormônios que atuam em harmonia como uma orquestra.
Surgem os primeiros sinais dos caracteres sexuais secundários como botão mamário, pelos pubianos, mudança na distribuição da gordura corporal etc.
É muito natural um púbere ficar assustado com essas mudanças corporais, pois estavam acostumados com aquele corpo que crescia de uma maneira simétrica sem grandes alterações na sua forma. Com o aparecimento dos caracteres sexuais secundários muitos não se reconhecem e passam a se sentir desconfortáveis, desengonçados ou envergonhados. Precisam fazer o luto do corpo infantil, do corpo que conheciam tão bem. Agora precisam lidar com um corpo que não reconhecem e que não para de se transformar. É uma espécie de novo nascimento (5).
A criança púbere poderá apresentar momentos de negação, estados de estranheza consigo mesmo, vergonha, sentimento de perda de controle, despersonalização e retraimento. Ela alterna com momentos de satisfação com o seu novo corpo e atribuições sociais. Puberdade não é um distúrbio. Trata-se de uma fase normal do ciclo humano acompanhada das vicissitudes naturais inerentes às mudanças de fase.
A adolescência por sua vez, compreende a constante transformação corporal e cerebral e os complexos eventos psíquicos desencadeados pela ação dos hormônios sexuais que levam à mudanças físicas e a expansão das habilidades cognitivas. Essas alterações psicológicas e sociais sofrem influências do contexto social, histórico, cultural e familiar no qual o adolescente está inserido.
O fator tempo é essencial para que as mudanças e o amadurecimento psíquico ocorram naturalmente rumo a uma vida adulta e saudável. Tudo isso requer profunda reorganização intrapsíquica. Essa fase de intensas mudanças torna-se um período particularmente vulnerável é nesse período que despontam a maioria dos disfóricos de gênero (DG).
O que é disforia de gênero?
Acentuada incongruência entre o seu sexo e o gênero experimentado. Deve ter duração de pelo menos seis meses.
- Forte desejo de pertencer ao outro gênero ou insistência de que é do gênero oposto (ou algum gênero alternativo).
- As meninas e os meninos têm forte preferências por roupas, brinquedos e atividades estereotipadas do outro sexo e forte rejeição.
- Intenso desejo por brinquedos, jogos ou atividades estereotípicas do sexo oposto e preferência por amigos do sexo oposto.
- Intenso desgosto com a própria anatomia sexual. Forte desejo de livrar-se das próprias características sexuais primárias e/ou secundárias. Desejo de impedir o desenvolvimento das características sexuais secundárias.
- Forte desejo de ser e receber tratamento do outro gênero e convicção de ser do outro gênero.
- Desejo intenso por características sexuais primárias e/ou secundárias compatíveis com o sexo desejado.
- A perturbação está associada a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
O transtorno de identidade sexual está categorizado na Classificação Internacional de Doenças CID10 da Organização Mundial da Saúde sob o código F64.0. Também o mesmo transtorno é categorizado no Manual Estatístico dos Transtornos Mentais, o DSM V, elaborado pela American Psychiatric Association e usado mundialmente pelos psiquiatras tanto no atendimento clínico quanto na pesquisa.
Resolução natural da disforia de gênero
É importante destacar que na história natural da disforia de gênero cerca de 80% a 95% dos jovens disfóricos de gênero chegarão ao final da adolescência com esse sentimento de angústia e incongruência superados sem necessitar de alguma intervenção (1).
A genética não é predominante
Há uma teoria de que a DG tem causa genética, pois esses pacientes apresentam cérebros semelhantes ao gênero que desejam ter. No entanto, os estudos de neurodesenvolvimento apontam que novas experiências e comportamentos aprendidos modificam o cérebro através da neuroplasticidade cerebral. Novas conexões neurais são formadas a partir de novos comportamentos e informações adquiridas (1).
Estudos de gêmeos são excelentes para avaliar comportamentos complexos e verificar o que é influência ambiental e o que é genético. Diamon realizou um estudo com 110 ** pares de gêmeos idênticos (mesma carga genética e mesmas condições intrauterinas) em que pelo menos um dos irmãos é transgênero e verificou que o grau de discordância entre os irmãos era de 72%. A maioria desses gêmeos não concordaram no transgenerismo, o que nos remete a predominância da influência ambiental (7).
Aumento acentuado mundial de novos casos de DG na última década
Um estudo de base populacional publicado em 2019 aponta para um aumento de 2.300% na incidência de casos de DG na última década na Suécia (8). Esse país foi o primeiro a autorizar a cirurgia de mudança de sexo em 1972, portanto um dos mais avançados nesse tema. O professor sueco Michael Landé pesquisador da Universidade de Karolinska fez um seguimento de 30 anos em outro estudo da população trans de 1972 a 1992 e verificou que durante esse período a incidência de DG era extremamente rara e estável. No entanto, na última década houve uma explosão de novos casos. Nos EUA, houve um aumento de 4-5 vezes de crianças e adolescentes em clínicas transgêneros (16). No Brasil, não há dados epidemiológicos confiáveis, mas através de dados do SUS vemos aumento de seis vezes nas cirurgias de mudança de sexo. (10).
Novos subtipos de disforia de gênero
Na última década a incidência de DG vem crescendo dramaticamente. Difere de dados epidemiológicos de décadas passadas em que permaneceu estável e apresentava-se como um evento raro e sua população era mais uniforme em suas características. (9).
Muitos estudos vêm demonstrando um aumento drástico na incidência de DG ao redor do mundo. Pesquisadores passaram a verificar que essa população atualmente é mais heterogênea e possivelmente existem outros subtipos que precisam ser melhor estudados. As diretrizes para tratar transgêneros formuladas em 2012 se basearam no antigo perfil. Algumas das características verificadas nos estudos recentes:
- Atualmente, mais meninas do que meninos. Durante décadas esta proporção era invertida (11,17).
- Porcentagem alta de comorbidade com Transtorno do Espectro Autista (25-35%) dos pacientes com DG (13,18,19).
- Aumento na incidência de jovens destransiconando, configurando casos de DG falso positivo ou DG transitória (25,26,27).
- DG de surgimento repentino (“ROGD” – rapid onset gender dysphoria). Adolescentes que nunca demonstraram dificuldades com seu sexo passaram a se diagnosticar como transgêneros. (12,23).
Divergências no cenário científico
Até a última década as intervenções médicas para transição de gênero conhecidas como conduta de “afirmação de gênero”, eram reservadas principalmente para adultos com longa história de disforia. No entanto, na Europa Ocidental, Austrália, América do Norte e do Sul, as intervenções hormonais e cirúrgicas estão se tornando cada vez mais a primeira linha de tratamento para adolescentes e adultos jovens com disforia de gênero, incluindo aqueles com início relativamente recente. (46)
Não há consenso no meio científico em relação a conduta de afirmação de gênero em crianças e adolescentes. Há duas correntes conflitantes.
Corrente não-invasiva: preconiza a abordagem emocional que busca as causas para essa criança ou adolescente ter dissociado seu corpo de seu gênero. Visa proteger o desenvolvimento natural físico e neuropsíquico. Indica apoio psicoterápico, psiquiátrico e familiar para que o paciente encontre a sua verdade interna e viva a sua autenticidade e não uma vida performática. (1,36,38,39)
Cerca de 80-95% de DG tem resolução espontânea ao chegarem no final da adolescência sem qualquer intervenção. A história natural da DG tem um desfecho favorável sem a necessidade de intervenção de qualquer tipo.
Estudos recentes vem apontando para comorbidades com a DG como transtorno do espectro autista, depressão, ansiedade, abuso sexual e estresse pós-traumático, que também necessitam de tratamento psicológico.(24). Tais medidas podem auxiliar na resolução do sentimento de incongruência de gênero e de outras questões que também trazem sofrimento emocional.
Corrente Invasiva: preconiza tratamento da DG com hormonioterapia cruzada e cirurgia de transgenitalização, cuja denominação é “conduta de afirmação de gênero”. Esse tratamento abrange (28,29):
- Avaliação com psiquiatra para confirmação diagnóstico segundo o DSMV e CID10.
- Laudos psiquiátricos e encaminhamento para equipe multidisciplinar
- Transição de “mudança de sexo”: se menor de idade o paciente dará o assentimento e os pais o consentimento.
- Atendimento pode ser pelo SUS
Tratamento médico para transição de gênero
- Bloqueio da puberdade (28,29): Está autorizado pelo Conselho Federal de Medicina a partir dos primeiros sinais da puberdade que ocorrem por volta dos 9-10 anos. Para esse bloqueio indicam a medicação agonista LhRh. Esse procedimento é experimental e sua realização é permitida apenas em hospitais universitários ou hospitais do SUS credenciados.
- Hormonioterapia cruzada (29,29,30): Autorizado a partir dos 16 anos. Tais hormônios são prescritos com a finalidade de mudar as características corporais.
- Cirurgia de transgenitalização (28,29): é a última etapa da cadeia da conduta de afirmação de gênero. Compreende vários procedimentos cirúrgicos com o objetivo de mudança da anatomia genital.
- Cirurgia – de mulher para homem (M/H) (28,29):
- Mastectomia bilateral (retirada das mamas),
- Histerectomia (retirada de útero),
- Ooforectomia (retirada de ovários).
- Vaginectomia (retirada da vagina)
- Faloplastia (construção do pênis) pode ser por: #metoidioplastia (expansão do clitóris) ou #Neofaloplastia (construção de um pênis a partir de algum musculo do corpo).
- Colocação de próteses de testículos
- B) Cirurgia – de homem para mulher (H/M) (28,29)
- Penectomia (retirada do pênis)
- Orquiectomia bilateral (retirada de testículos)
- Neovulvoplastia (construção da vulva com a pele do saco escrotal)
- Neovaginoplastia (construção da vagina com a inversão da pele do pênis ou com segmento intestinal)
- Colocação de prótese mamária
Riscos para a saúde física e mental da coduta de afirmação de gênero
Para os defensores da conduta de afirmação de gênero, o bloqueio da puberdade é benéfico, pois alivia a disforia de gênero e dá mais tempo para o paciente explorar as suas questões de gênero. Os dados da Tavistok, clínica inglesa reconhecida no mundo todo por tratar transgêneros, demonstram que essa conduta piora a disforia. Devido à parada na passagem por esta fase do ciclo, a disforia não se elabora (31, 32, 33, 34).
Riscos de osteoporose precoce, devido à interferência no desenvolvimento ósseo, que se encontra programado para intensas mudanças como o estirão de crescimento e modelagem na formação do quadril da menina, que será importante na hora do parto (32).
O bloqueio da puberdade, com a medicação agonista do LHRH, impede que os ovários e testículos produzam seus respectivos hormônios. Uma questão polêmica é que esta substância é a mesma usada para castrar pedófilos nos países em que é permitido. No Brasil é considerado inconstitucional, pois fere a dignidade humana. E a dignidade humana da criança púbere? (31) Muitos médicos promovem a medicação dizendo que seus efeitos são reversíveis. No entanto, os estudos mostram que o bloqueio ao ser suspenso leva até 1 ano para voltar ao funcionamento hormonal normal. Não é o mesmo que dar um pause e depois um play.
Interferência no desenvolvimento do cérebro, pois este se encontra em um período de intensas mudanças maturacionais. As estruturas amadurecem em tempos diferentes acarretando disparidades no funcionamento que só tendem a se estabilizar por volta dos 20 anos. Algumas estruturas só terminam de amadurecer por volta dos 30 anos (32,35).
O bloqueio da puberdade prolongado leva à esterilidade, pois o desenvolvimento das gônadas (ovários e testículos) ficam danificados permanentemente (29).
Não há estudos científicos que demonstrem que essa prática é segura para crianças (32,34).
Índice de suicídio na população trans é 3 vezes maior que a na população geral. Isso demonstra que realizar cirurgia de transgenitalização não é um fator protetor para suicídio como muitos profissionais alegam (8,40).
Riscos da hormonioterapia de feminilização
- Trombose venosa, hipertensão, diabete tipo 2, câncer de mama, doença cardiovascular, outros.
Riscos da hormonioterapia de masculinização
- Desestabilização de certos transtornos psiquiátricos, Doença cardiovascular, Hipertensão, Diabetes tipo 2, Hiperlipidemia, Câncer de mama, Câncer de ovário, Lesão hepática
Riscos da cirurgia de transgenitalização
- Arrependimento
- Riscos inerentes a todas as cirurgias (infecção hospitalar, morte, complicações)
- Necrose do neopênis
- Necrose da neovagina
- Fístula bexiga para neovagina
- Fístula intestino para neovagina
- Fístula de uretra
- Estreitamento da uretra
- Dependência de hormônios para o resto da vida
- Sintomas agudos de menopausa e andropausa (37).
- Outros
WPATH – Diretrizes médicas seguidas mundialmente para tratar transgêneros com a conduta de afirmação de gênero
A World Professional Association Health Transgender (WPATH) elaborou um guideline com padrões de cuidado para a saúde do transexual, transgênero e pessoas não-conformes de gênero. No entanto, essas diretrizes médicas têm uma série de problemas que tornam o guideline não confiável no meio científico. Nos EUA, a instituição ECRI TRUST avalia as novas práticas e tecnologias médicas que surgem e as classifica se são seguras e eficazes (48,49). A ECRI atende mais de 5.000 instituições e sistemas de saúde em todo o mundo – incluindo quatro em cada cinco hospitais dos EUA. A WPATH não recebeu o selo da ECRI TRUST, pois seu guideline não preencheu vários critérios para atingir o scorecard de guideline confiável. Abaixo, alguns critérios que não foram preenchidos:
- A) A diretriz 7ª versão foi publicada em 2012 e há 9 anos não tem uma atualização. Todos os guidelines que passam de 5 anos sem atualização perdem força científica.
- B) A maioria dos membros do comitê da WPATH têm conflitos de interesse financeiros, pois são donos de clínicas e trabalham com transgêneros. Um comitê ideal deveria ter menos de 50% de profissionais que trabalham na área e os demais seriam profissionais sem conflitos de interesse.
- C) A diretriz não foi endossada por outro órgão de saúde. Um guideline confiavel deve ser endossado por alguma entidade de saúde.
- D) Há muitos conflitos de interesse intelectual dos membros do comitê que publicaram seus próprios artigos nas diretrizes e tendem a escolher artigos que positivam a conduta de afirmação de gênero.
- E) Outros conflitos de interesse intelectual foram identificados nos membros do comitê da WPATH. Muitos são editores de revistas sobre trans e a tendência é de aceitarem artigos que sejam favoráveis ao tratamento de afirmação de gênero e descartarem os que apresentam resultados negativos.
- G) Doador anônimo. Não se sabe qual o valor doado nem o grau de conflito de interesse o que compromete significativamente o conteúdo.
Denúncias de condutas antiéticas dos cirurgiões da WPATH
Os resultados desastrosos não tardaram a aparecer. Em 2018, pacientes cirúrgicos da transgenitalização fizeram uma carta aberta denunciando as condutas antiéticas dos cirurgiões da WPATH. Os pacientes relatam que muitos desses profissionais oferecem cirurgias gratuitas ou de baixo custo sem terem horas suficientes de treinamento, fazendo suas experiências práticas no próprio paciente. Há relatos de resultados horríveis, abandono do paciente, publicação de casos sem consentimento. Eles também denunciam a falta de fiscalização e supervisão desses profissionais por parte da WPATH (50).
Novas leis nos EUA contra a conduta de afirmação de gênero
Nos EUA, vários estados como Alabama, Dakota do Sul, Carolina do Sul, criaram leis que proibem o profissional de saúde ministrar tratamento hormonal e ou realizar procedimento de transição de gênero em menores de 18 anos. O embasamento é a falta de fundamentos científicos. A punição para quem infringir a lei é a revogação da licença médica e detenção de até 15 anos.
A WPATH lançou uma carta aberta protestando contra essas novas leis alegando que suas diretrizes tÊm embasamento científico.(56) Existem estudos que mostram que, entre os pacientes que entram na conduta de afirmação de gênero, a maioria vai até o fim que é a cirurgia de transgenitalização. E outros estudos que mostram que entre os pacientes que mantêm uma conduta de observação ativa, cerca de 85-95% chegam ao final da adolescência de bem com seu gênero. A conduta conservadora é logicamente a mais indicada e não a pressa e precipitação em iniciar o tratamento de afirmação de gênero (51,52,53).
Destransicionados – a minoria das minorias
A sociedade precisa dar visibilidade à minoria das minorias. Muitos jovens que viveram durante muitos anos como homem ou mulher trans estão agora destransicionando. Um fenômeno silencioso pouco divulgado, mas que revela o drama desses indivíduos. Mesmo passando por tratamentos hormonais e cirurgias (irreversíveis) descobrem que tais mudanças externas não contemplaram seus anseios emocionais, conflitos ou elaboraram seus traumas. Por isso o alerta de muitos profissionais, a DG pode ser transitória e a conduta de afirmação de gênero na infância e adolescência é contra indicada.
No Reino Unido, uma jovem que rejeitou sua antiga identidade transgênero como homem lançou um grupo chamado “The Detransition Advocacy Network” a fim de prestar apoio a centenas de jovens que se arrependeram da transição de gênero. G. Evans, 28 anos, que destransicionou depois de se identificar como homem por 10 anos, disse que ficou impressionada com o grande número de pessoas que a procuraram depois que ela publicou sua história no ano passado (57,58).
No caso Keira Bell, a jovem processou a clínica Tavistock que realizou a sua transição de gênero aos 16 anos após 3 entrevistas. Em sua decisão, Dame Victoria Sharp, presidente da divisão de bancada da Rainha, Lord Justice Lewis e a Sra. Justice Lieven determinaram que é improvável que crianças menores de 16 anos que estavam considerando a mudança de gênero fossem maduras o suficiente para dar consentimento informado para a puberdade prescrita – drogas bloqueadoras. Além disso, os juízes decidiram que, mesmo em casos envolvendo adolescentes com menos de 18 anos, os médicos podem precisar consultar os tribunais para autorização de intervenção médica. Eles acrescentaram: “É duvidoso que uma criança de 14 ou 15 anos possa entender e pesar os riscos e consequências a longo prazo da administração de bloqueadores da puberdade”. Na época da decisão, um porta-voz do NHS disse que o Tavistock suspendeu imediatamente novos encaminhamentos para bloqueadores da puberdade e hormônios do sexo cruzado para menores de 16 anos, o que doravante só seria permitido quando especificamente autorizado por um tribunal. (54, 60,61).
Robert Diego que participou de inúmeras entrevistas para a mídia também apresentou DG transitória. Viveu muito anos como mulher trans e explica como a transição de gênero não preencheu suas questões de identidade como um todo. (59)
Questões bioéticas e legais
Existe um sério problema ético em permitir que procedimentos potencialmente prejudiciais e irreversíveis sejam executados em indivíduos em desenvolvimento como as crianças púberes e os adolescentes.
A lei federal brasileira permite a esterilização voluntária a partir dos 25 anos e com dois filhos vivos. Só pode ser realizada pela técnica de laqueadura tubária e vasectomia. É vedada a retirada de útero e ovários e não há legislação para retirada de testículos (62).
Como são indivíduos em formação não estão maduros suficientes para dar um assentimento válido (os pais dão o consentimento). O grande questionamento é a falta de maturidade cognitiva ou capacidade experiencial para entender a magnitude de tais decisões, além do pleno curso da busca de sua identidade que ainda não está consolidada.
Alguns procedimentos são autorizados pelo Conselho Federal de Medicina de maneira experimental como o bloqueio da puberdade e a cirurgia de neofaloplastia (novo pênis feito com uma musculatura do corpo). O Tratado internacional de Helsinki normatiza as regras para pesquisas em seres humanos e reforça o especial cuidado com a população vulnerável, neste caso as crianças e os adolescentes (44). Observa-se que mesmo que o adolescente tenha mais de 18 anos suas estruturas neuropsíquicas seguem em maturação e ainda são considerados adolescentes.
Classificações diagnósticas – DSMV e CID10 – futuros conflitos com o CID11
O diagnóstico de transexualidade deixará de ser transtorno mental pela nova classificação internacional de doenças (CID11) em 2022. Passará do capítulo de doenças para integrar ao de “saúde sexual” e a nova nomenclatura será Incongruência de Gênero (41,42). Avista-se problemas, pois haverá colisão com o manual diagnóstico dos transtornos mentais (DSMV) em que a disforia de gênero seguirá como um transtorno mental. Outro futuro problema é: se a DG, passando a ser incongruência de gênero, não será considerado uma patologia, como ficarão os atendimentos e procedimentos cirúrgicos que ocorrem via SUS? Será uma situação conflitante, pois mesmo deixando de ser doença o paciente precisará consultar regularmente o médico, tomar hormônios para o resto de suas vidas, fazer exames, realizar cirurgia e revisões.
Ideação suicida – emergência psiquiátrica
“Você quer um filho vivo ou um filho morto?” Muitos pais escutam essa frase que representa a alegação de que devido ao risco de suicídio a conduta médica para transição de gênero é indicada. Todo risco de suicídio é uma emergência psiquiátrica que deve ser tratada até que o paciente estabilize e em segundo momento tratar os estressores que levaram o paciente a considerar o suicidio.
Vários estudos apontam que a ideação suicida que em pacientes com DG foi em média 46,55% e as tentativas de suicidio em média 27,19% (63). Um estudo tinha reportado melhora nas questões de saúde mental após o paciente fazer a transição completa de gênero. No entanto, após ser revisado por pares, precisou se retratar pois os resultados encontrados não apresentavam significância estatística, portanto não poderiam ter feito tal afirmação que houve melhora no quadro de saúde mental (64).
O suicídio é um problema de saúde pública mundial. Desde 2014, a Associação Brasileira de Psiquiatria – ABP, em parceria com o Conselho Federal de Medicina – CFM, organiza nacionalmente o Setembro Amarelo. O dia 10 deste mês é, oficialmente, o Dia Mundial de Prevenção ao Suicídio, mas a campanha acontece durante todo o ano. São registrados cerca de 12 mil suicídios todos os anos no Brasil e mais de 01 milhão no mundo. Trata-se de uma triste realidade, que registra cada vez mais casos, principalmente entre os jovens. Cerca de 96,8% dos casos de suicídio estavam relacionados a transtornos mentais. Há muito preconceito com a doença mental. A mente também adoece não só o corpo. Existem muitas doenças mentais e para cada uma existe um tratamento adequado, seja para depressão, transtornos ansiosos e alimentares, dependência química, dentre outras que também podem se apresentar como comorbidades. Importante ressaltar que há tratamentos eficazes.(65)
Proteção da infância e adolescência
Devido à explosão de novos casos de disforia de gênero na infância e adolescência, juntamente com a mudanças nas características desta população, vários profissionais de diferentes países (1,32,38,39) vem alertando para o risco de procedimentos intervencionistas em pacientes com DG de gênero transitória, imaturos sem o pleno desenvolvimento de identidade.
O sofrimento psíquico tratado com hormônios e cirurgias de maneira alguma alcança os aspectos mais profundos da mente humana e as múltiplas causas que geraram o desejo de mudar de sexo. As questões do porque essa criança e adolescente chegaram ao ponto de desejar extirpar uma parte de seu corpo não são tratadas.
A saga do adolescente é a busca e a aceitação do seu verdadeiro eu. O caminho é o autoconhecimento que seguirá pelo resto da vida. A verdadeira identidade é experienciada como uma verdade interna. Muitas vezes o aprendizado que vem das experiências e acontecimentos é doloroso. Mas toda experiência propicia autoconhecimento e fortalecimento de sua verdadeira identidade. É isso que forja novas estruturas psíquicas e fortalece o indivíduo para enfrentar os novos desafios que obrigatoriamente a vida lhes apresentará.
A cura da dor psíquica vem de dentro para fora e é um processo que envolve exclusivamente a complexa rede de emoções e os pensamentos acerca de seu mundo interno e externo.
Mudar a estética dos genitais e adotar um novo visual de modo algum trará resolução para os vazios e conflitos existenciais.
É o nosso dever proteger a integridade física e mental da criança e do adolescente para que o seu desenvolvimento ocorra da maneira segura e saudável possível. (43).
Bibliografia
1- Disforia de Gênero em Crianças – American College of Pediatrician
2- Masculinização do feto – Cromossoma y produz testosterona
3-Reyes FI, Winter JS, Faiman C. Studies on human sexual development fetal gonadal and adrenal sex steroids. J Clin Endocrinol Metab 1973;37(1):74-78.
4- Sociedade Norte Americana de Intersexo
5-Eizerick C., Bassols A. “O Ciclo da Vida Humana: Uma Perspectiva Psicodinâmica”. 2 edição , 2001. https://books.google.com.br/books/about/O_Ciclo_da_Vida_Humana_Uma_Perspectiva_P.html?id=teowAAAACAAJ&redir_esc=y
6 – Kaplas & Sadock. “Compêndio de Psiquiatria”, 11ª edição, 2017.
7- Estudo de gêmeos e transexualidade. Diamond, M. “Transsexuality Among Twins: identity concordance, transition, rearing, and orientation.” International Journal of Transgenderism, 14(1), 24–38.
8- Estudo de Coorte Retrospectivo de 30 anos em população trans sueca.
9- Aumento dramático de 2.300% na incidência de Disforia Gênero na população geral Suécia.
10- SUS e aumento de casos de solicitação para cirurgia de transgenitalização
11- Evidências na mudança entre incidência de DG meninas e meninos
https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(18)31107-X/fulltext
12-DG de rápido aparecimento (ROGD)
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0214157
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0214157
13- Transtorno do Espectro Autista – 35% comorbidade com DG
https://adc.bmj.com/content/103/7/631
14- Amar o seu corpo – depoimento
https://4thwavenow.com/2017/11/07/a-teen-desister-tells-her-story/
15- Maturação cerebral bloqueio da puberdade
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnhum.2017.00528/full
16- Epidemia psíquica
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/00332925.2017.1350804?scroll=top&needAccess=true
17- Evidência – mudança na proporção, na atualidade maior numero de meninas do que meninos.
https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(18)31107-X/fulltext
18- Alta prevalência de transtorno autista na população trans I
19 – Prevalência de Transtorno do Espectro Autista na população trans II
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30547258
20-Manual Diagnóstico Estatístico dos Transtornos Mentais – DSMV
21- Classificação Internacional de Doenças – CID 11
https://site.cfp.org.br/transexualidade-nao-e-transtorno-mental-oficializa-oms/
22- CID 11 Vigorará em 2022.
23 – Nova categoria: DG de rápido aparecimento (ROGD)
Littman L. Rapid-onset gender dysphoria in adolescents and young adults: A study of parental reports. PLOS one. August 2018 Available at https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0202330
24 – Associação DG e Abuso sexual
Roberts A. Considering alternative explanations for the associations among childhood adversity, childhood abuse, and adult sexual orientation: reply to Bailey and Bailey (2013) and Rind (2013). Arch Sexual Behav 2014;43:191-196.
25- Ex-transgêneros
https://www.piqueresproject.com/about.html
26- Ex-transgêneros em defesa dos destrancionados
27- Grupos de ex-trans denunciam abuso na Suprema Corte dos EUA
28- Resolução CFM 2265/19
https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2019/2265
29- Diretrizes para tratamento da população trans – Wpath
https://www.wpath.org/media/cms/Documents/SOC%20v7/SOC%20V7_Portuguese.pdf
30- Eventos cardiovasculares em trans que tomam hormônios
Nota NM, Wiepjes CM, de Blok, C.J. M., Gooren LJG, Kreukels BPC, den Heijer M. Ocorrência de eventos cardiovasculares agudos em indivíduos transgêneros que recebem terapia hormonal. Circulação. 2019; 139 (11): 1461-1462. doi: 10.1161 / CIRCULATIONAHA.118.038584
31- Agonista LHRH para castração de pedófilos
32- Agonista LHRH – Endocrinologista alerta para o uso em crianças para bloquear a puberdade
https://www.thepublicdiscourse.com/2020/01/59422/
33 – Agonista LHRH – FDA alerta para aumento no risco de morte
34- Contra bloqueadores da puberdade
https://www.thelancet.com/journals/landia/article/PIIS2213-8587(17)30099-2/fulltext
35- Desenvolvimento cerebral adolescente
36-Médicos questionam a transição
https://www.genderhq.org/blog/gender-dysphoria-treatment-children-scientists-safety
37-Sintomas de menopausa pós cirurgia de transgenitalização por retirada dos ovários
38-Denúncia Clínica Tavistok
https://www.theguardian.com/society/2019/feb/23/child-transgender-service-governor-quits-chaos?
39-Professor John Withehall, da Universidade de Sidney, clama pelo banimento da conduta de afirmação de gênero
40-Indice de suicídio três vezes mais na população trans
https://ftimaburegio.jusbrasil.com.br/noticias/250747967/tragedia-silenciosa-pesquisa-revela-a-epidemia-de-suicidios-entre-transgeneros
41- Movimento para a Despatologizacao da DG
https://pt.scribd.com/document/308227649/A-Despatologizacao-Da-Disforia-de-Genero
42- Quando a CID11 entrar em vigor, como será o tratamento da DG pelo SUS?
https://link.springer.com/article/10.1007/s10508-016-0864-6
43- Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm
44- Tratado Internacional de Helsinki
45-Aumento de casos em meninas
https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/0092623X.2018.1437580?journalCode=usmt20
46-SEGM
47- Yuval Noah Harari -Homo Sapiens – Uma Breve História da Humanidade
https://www.ynharari.com/book/sapiens-2/
48-Guideline da National Academy of Medicine de como avaliar guidelines confiáveis.
http://nationalacademies.org/hmd/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx
49-ECRI (instituição que analisa guidelines e os classifica em confiáveis ou não
https://www.ecri.org/solutions/ecri-guidelines-trust
50- Denúuncia dos pacientes cirúrgicos da WPATH
https://wpathopenletter.wordpress.com/
51- Senado do Alabama (EUA) proíbe o uso hormonios para transição de gênero em menores de 19 anos
52- Estado do Arkansas (EUA) proíbe a “mudança de sexo” em crianças
53- Dakota do Sul e Flórida (EUA_ propõem legislação que proíbe procedimentos de “mudança de sexo” em crianças
54- O Caso de Keira Bell – Ex-trangênero que Processou a Clínica Tavistok
55- Site Tumblr enumerava 112 gêneros em 2019
https://www.davidicke.com/article/549278/many-genders-2019
56-Manifesto da WPATH em oposição as novas leis proibindo tratamento de afirmação de gênero em menores de 18 anos
57- Ex-transexuais dizem à Suprema Corte dos EUA: é “abuso” a afirmação de gênero
58-Grupo criado por ex-transgêneros
59- Depoimento – Robert Diego sobre o que o levou a destransicionar
60- Decisão Judicial condenando Clinica Tavistok por realização de transição de gênero aos 16 anos– Caso Keira Bell
61- Documento da Decisão Judicial – Caso Keira Bell
62-Lei do Planejamento familiar que versa sobre esterilização: só é permitda a partir dos 25 anos ou com dois filhos vivos
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9263.htm
63- Estudo que apontou erroneamente melhora na saúde mental do DG após realizar cirurgia de transgenitalização
https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2019.19010080
64-Errata do estudo acima admitindo que as conclusões não estavam corretas
https://ajp.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.ajp.2020.1778correction
65- Setembro Amarelo – Campanha da Associação Brasileira (ABP) para Prevenção do suicídio – Um problema mundial de saúde pública
https://www.setembroamarelo.com/
